罗宇医生的科普号

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。站立时患侧阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉，而且睾丸位置低于健侧。长时间站立及屏气用力时精索静脉曲张明显，而平卧或半卧时精索静脉曲张程度减轻，如果患者在平卧后曲张不见减轻，则需要进一步检查以了解是否存在腹膜后肿瘤、肾脏肿瘤、肾积水等。 发病率为男性人群的10－15％。此症多发生于左侧，左侧占精索静脉曲张发生率的比例约为80%，但双侧发病者并不少见。精索静脉曲张，可能伴有睾丸萎缩和精子生成障碍。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。 精索静脉曲张分类 根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。 1、原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。在部分病人中，结婚后精索静脉曲张可消失或减轻。 2、继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。 如何检查区别原发性与继发性精索静脉曲张 检查阴囊内是否有精索静脉曲张，可让病人取直立位。典型的精索静脉曲张者，可在阴囊部位见到阴囊皮下扭曲的精索蔓状静脉丛。用手触摸可感觉到迂曲扩张的血管团，挤压后消失，但放松后又会膨出。对阴囊部视诊和触诊都难以判断轻型精索静脉曲张症时，可让病人用力屏气加大腹压，再观察与触摸阴囊蔓状静脉丛，此时即便是轻的精索静脉曲张也能被发现。 原发性精索静脉曲张与继发性精索静脉曲张的区别在于：直立触及弯曲膨胀的血管团后，挤压团块缩小为挤空征阳性，这是原发性精索静脉曲张的特征。继发性精索静脉曲张的挤空征为阴性，并且病人平卧位时，曲张的静脉团并不缩小。 精索静脉曲张处理 1、继发性精索静脉曲张选择手术治疗！精索静脉曲张十分严重>=III°，伴随严重临床症状，保守治疗无效后，可以选择手术治疗！ 2、原发性精索静脉曲张一般主张保守治疗，保守治疗首选中医药治疗！

导读隐匿阴茎属于男性青少年常见外生殖器畸形之一，发病率为0.68％，仅次于包茎和包皮过长。隐匿阴茎是近年来引起重视的疾病，成年人群可能重视不足，但绝对存在。那么到底什么是隐匿阴茎，隐匿阴茎需不需要手术，什么时候手术，怎么手术。通过本课件，我们将跟大家一起讨论隐匿阴茎的诊断与治疗方法。

1.保持会阴部清洁干爽，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换;大小便后都要认真擦洗干净，防止局部污染;包皮环切术后，有些患者会出现包皮局部不适，此时不能抓挠，以免感染。2.术后3—4日，可在医生指导下于睡前适量服用镇静剂，以防阴茎夜间勃起，引起疼痛或出血;术后一个月内避免性生活，以免伤口破裂、出血、疼痛。3.术后卧床休息2—3天，不要长时间站立、久坐，久坐会导致局部血液循环不畅，使阴茎头肿胀，不利于伤口愈合。4.术后要及时排尿，以免发生尿潴留。5.应穿着宽松的纯棉内裤，减少阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气，有利于血液循环保持畅通。6.按照医生吩咐定时换药，现在的包皮环切术一般采用可吸收的缝线，若没有出现感染或出血等情况，缝线一般可自行吸收，线结脱落，无须拆线。7.饮食清淡，不要吃辛辣等刺激性食物;节制烟酒。8.若伤口出现异常肿大、变紫、感染、大量出血等情况，应立刻回医院复诊。

术后第2天。绷带未解术后第4天：绷带已解。作品及阴茎头肿胀，分泌物覆盖阴茎头术后1周：阴茎头结痂。术后10天：结痂脱落术后15天：肿胀消退

小儿包茎的手术过程并不神秘，也不可怕，高医师带您了解小儿包茎的包皮环切术（一次性包皮环切器）的详细过程，及手术后的一些注意事项—— 手术过程采用复合全身麻醉，手术用时约5分钟后患儿清醒，安全并且术中、术后疼痛反应小。具体手术过程如下： ！！！了解完小儿包茎的手术过程，关于术后的护理及注意事项也是家长们关注的重点： （日间手术）包茎术后注意事项—— 1、麻醉清醒后患儿即可遵日间医嘱按要求进食。 2、包皮环切术后阴茎需包裹纱布敷料或者弹性绷带，目的在于压迫止血、减轻阴茎水肿，敷料一般3日后携专科医师开具的换药单至指定门诊拆除敷料。拆除敷料前家属需密切观察患儿阴茎伤口有无渗血、阴茎缺血等现象发生。 3、敷料包扎期间，患儿可能出现以下情况：（1）排尿困难：可能与患儿阴茎疼痛引起抗拒排尿（因此术后需至少排尿1次后离院），亦可能因阴茎勃起导致敷料压迫尿道引起，此时可见阴茎胀痛，呈勃起状（如持续无法排尿，此时需返院急诊挂号就诊松解敷料）；（2）敷料被尿液污染：尿液浸湿敷料短时间内不会引起伤口感染，无需立即返院，可等待至门诊拆除敷料；（3）敷料松脱：敷料松脱时如患儿阴茎无明显出血则无需返院重新包扎，可使用0.1%安多福清洁伤口（安多福至1栋1楼自助机扫码购买，如在院期间松脱，需立即报告日间护士，联系主刀医师查看伤口重新包扎）；（4）伤口分泌物：敷料包扎期间，纱布周围、尿道口处会有少量淡黄色分泌物，为正常现象，使用安多福稍清洁，尽量用棉签擦拭干净；（5）阴茎头淤血、变黑：离院前专科医护人员会确认患儿阴茎头颜色正常，离院后可能因患儿勃起导致敷料相对紧缩，导致阴茎缺血，引起阴茎头颜色由鲜红转为暗红甚至黑紫，并伴有明显阴茎疼痛，此时需返院急诊挂号就诊；（6）敷料渗血：少许渗血为术后正常现象，如有渗血持续增多，表明有活动性出血，需立即返院或就近医院止血处理。 4、拆除敷料后患儿家属自行在家中对患儿伤口进行清洁，每日清洗4~5次，用0.1%安多福即可（安多福于手术当日至1号楼1楼自动售货机购买或院外药店购买）。 5、拆除敷料后阴茎解除压迫，皮肤下组织液渗出而引起水肿属正常现象，无需处理，一般2-4周左右消肿。 6、拆除敷料后阴茎伤口表面较可能出现少量清亮液体或淡黄色分泌物，属正常现象；可能因摩擦导致伤口表面渗血，轻度伤口渗血无需特殊处理，持续伤口渗血或活动性出血则需返院或就近处理。 7、新鲜伤口较为敏感，因此需着开裆裤或宽松内裤减少摩擦刺激，一般5-7天后伤口表面逐渐开始干燥，疼痛感也会随之下降。 8、患儿家属清洗阴茎伤口时，需注意下翻包皮，清洗冠状沟处污垢，否则容易产生粘连，建议待患儿伤口疼痛缓解后进行此操作。 9、手术后疼痛管理：疼痛明显，可自行购买美林（解热镇痛，蚕豆病患儿禁用）按说明书服用止痛。 10、手术后2-3天可能会出现手术相关发热，一般为低热，如有持续或反复高热，建议排除内科相关疾病（如上呼吸道感染、肺炎、肠胃炎等），遵内科医生意见正常用药即可。 11、广州市妇女儿童医疗中心儿童院区泌尿外科专科门诊时间： a周四全天，伏雯主任医师； b周五下午，朱士博主治医师； c周六下午，高晓峰主治医师。 12、高晓峰医师的网上工作站，可扫码与我进行简单的线上沟通：

小儿几乎全有包皮的问题，即包茎和包皮过长。包茎是包皮口狭窄，以致包皮不能完全上翻者。包皮过长则是包皮覆盖阴茎头的全部或部分，能完全上翻，包皮过长也可能有包皮口的狭窄环。因此，家长应多注意孩子的包皮过长问题。包茎及包皮过长的危害 由于包茎及包皮过长清洁不易，分泌物积留于皮下，可形成包皮垢，如果不及时清洗，在幼年可引起起阴茎头包皮炎。反复的炎症会导致瘢痕包茎。包茎和包皮过长成年后往往发展成成人包皮过长，甚至包茎。成年包茎容易引起阴茎癌和导致女性的阴道炎、宫颈糜烂和宫颈癌等后果。什么样的小孩子包皮需要行包皮环切术？什么是包皮过长？ 包皮过长是指包皮虽然可以翻转露出阴茎头，但包皮冗长，包皮前端呈“鸟嘴状”或者“茶壶嘴样”。 0.jpg (21.34KB, 下载次数: 1)下载附件保存到相册2013-1-19 21:09 上传什么是包茎？ 包茎的定义是指包皮口狭小，使包皮不能翻转显露阴茎头。但这个定义往往只适合于青春期后的孩子和成年人，对于小孩子因为包皮与龟头粘连导致龟头不能外露，所以还不能从此就诊断为包茎，我们在临床上称为包皮粘连。因此对于小孩子诊断包茎不但要有阴茎头不能外露的特点，更关键是翻转包皮时出现一个包皮明显的缩窄环。仅包皮粘连而不能诊断为包茎的病人只需要在门诊行包皮粘连简单的分离就可以了，不必进行手术。1.jpg (22.01KB, 下载次数: 1)下载附件保存到相册2013-1-19 21:10 上传什么叫后天性包茎？ 由于包茎及包皮过长清洁不易，分泌物积留于皮下，可形成包皮垢，经常刺激黏膜，可造成阴茎头包皮炎。反复的炎症使包皮口有瘢痕性挛缩形成，形成纤维缩窄环——“瘢痕包茎”，也就是后天性包茎。这种情况影响排尿及阴茎发育，必须尽快手术。什么是隐匿阴茎？隐匿阴茎也叫埋藏阴茎，宁波老百姓称“藏金虫”，因为隐匿阴茎同时伴有包茎而经常被非专科医生诊断为包茎而行包皮环切术，从而造成严重的后果，所以在此特别强调一下。隐匿阴茎有下列特点： 1、 阴茎体隐匿于皮下，所以外观阴茎短小。 2、 包皮似一鸟嘴包住阴茎，与阴茎体不附着， 用手握住阴茎同时将周围皮肤后推，可显示正常阴茎体。 3、 排尿或阴茎勃起时阴茎体能外伸，此时长度与正常差不多。 4、 很多肥胖儿因为下腹部尤其耻骨前脂肪堆积时，阴茎可呈隐匿形。 因为隐匿阴茎发病的机理是阴茎体的附着异常，与一般包茎明显不同，而且能明显影响阴茎体的发育和孩子性心理的发育，所以行阴茎整形术，而且因为这个手术的特殊性，所以必须由小儿泌尿外科专科医生才能进行。包皮手术什么年龄最合适呢？ 关于手术年龄的选择，全球约有25％的男性因宗教、文化、医疗和父母的决定而进行包皮手术，且国外也较多在新生儿期即行包皮环切手术。在我国，由于健康教育相对滞后及传统观念的束缚，包皮手术多选在学龄前期。包皮环切术的手术指证到底有哪些呢？ 1、 包茎 。 2、 包皮过长 。3、 有一次明显的包皮阴茎头炎后。 4、 瘢痕包茎（后天性包茎）。5、 有反复发作的尿路感染、尿频、遗尿症男孩子，包皮环切术能明显减少或者消除上述疾病的发病率。 对哪些不需要手术的包皮需要什么样的护理呢？对于没有缩窄环的“包茎”，可手法反复轻柔扩大包皮口，并对阴茎头和包皮进行清洗就可以了。对于那些包皮稍长的孩子，必须每天包皮翻转进行清洗，就跟孩子的小屁屁必须每天清洗一样。另外要提醒家长的是在没有炎症的时候忌经常用消毒液进行清洗。 包皮环切术方法很多，那么什么样的方法是目前最理想的呢？包皮环切术有常规的包皮环切术、激光手术等，我院小儿外科采用包皮套环术。所使用的包皮吻合器采用纳米材料，整个手术操作时间仅需5-10分钟，术中无需缝合，环自行脱落，外形美观接近自然发育，对于年长儿可进行门诊手术

包茎，定义为包皮覆盖住尿道外口且不能自行翻转至冠状沟。泌尿外科的权威书籍《坎贝尔泌尿外科学》第八版2334页有关小儿包茎的论述中是翻译过来是这样讲的：出生时，大部分婴儿存在生理性包茎，或者包皮无法翻上。这是因为在包皮和龟头之间存在与生俱来的粘连所致。在3－4岁时，随着阴茎的生长发育，在包皮下积聚了很多上皮碎屑（包皮垢），逐渐将包皮与龟头分离开来。间歇性的阴茎勃起使包皮变得可以完全翻上。到3岁时，90％的小儿可以将包皮翻上，而到17岁时则仅有不到1％的男性存在包茎([88] Oster, 1968)。早期将包皮强行上翻是不可取的，这是因为暴力性创伤可以使龟头和包皮之间再次粘连，而且在包皮的前端形成瘢痕，从而导致继发性包茎。然而，对于4～5岁以上的男孩或有过龟头炎、包皮龟头炎的男孩，可以应用皮质类固醇软膏（如0.1%地塞米松软膏）涂抹包皮，每日三到四次，使用6周后将会使三分之二患儿的包皮环松弛下来，可以用手将包皮上翻([84] Monsour et al, 1999).即使患儿合并干燥性龟头炎，局部应用皮质类固醇软膏也是有益的。正规的包皮粘连松解术很少应用。对于7～8岁以上的、经局部用药无效的包茎患儿，排尿时包皮膨胀起来的包茎患儿以及反复发生龟头炎的包茎患儿，应该考虑行包皮环切术或包皮背侧切开术。国内目前小儿外科认为：5岁以内的包茎仅“瘢痕性包茎”是绝对手术指征，其他大多采用非手术疗法、比如纱布剥离法、血管钳扩张法、气囊扩张法等，行包皮剥离后外涂软膏；对于5岁以上的小儿包茎治疗,传统多采用包皮环切术。对于那些没有任何症状的包茎的小儿患者，完全可以观察处理，避免包皮炎，保持小儿阴茎的清洁卫生。待到小儿长大后有多数的患儿是可以完全恢复或者发育正常的。如果小儿发育到成人后仍然包茎，再做包皮环切术也是完全可以的。避免包皮发炎和防止包皮粘连是关键。

刀下留人系列一------小儿包茎[门诊上经常有男孩的家长咨询包皮过长的问题，说孩子班里好几个同学都做了包皮手术，问自家的孩子需不需要做，做手术不能说是错误，我自己认为如果采用扩张的方法可以避免手术。包皮长、包茎这样的孩子很普遍，因此，我觉得这是“刀下留人”系列的第一个问题。包茎是指包皮口狭小，阴茎外观形态正常，不能翻转包皮显露阴茎头。分为先天性和后天性两种。注意：先天性包茎可见于每一个正常新生儿及婴幼儿，一般3-4岁后随着阴茎头及阴茎的生长，包皮大多可以自行向上退缩，外翻包皮即可显露阴茎头。有些孩子外翻不能显露，一般是因为包皮与龟头有黏连。这种情况比较常见。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎及阴茎头和包皮的损伤，发生率较小，属于病理性包茎。那么，哪些孩子需要上手术台（需要全麻手术），我认为绝对适应症就是下面讲的两个：第一是包皮口有纤维性缩窄环；第二是反复发作的阴茎头、包皮炎导致包皮肥厚。因此，绝大多数（可以说99%）孩子都不需要手术，而现实情况是，很多家长到医院，很多都建议手术了。手术花费多是一个问题，需要全身麻醉，还有一点是术后护理麻烦，再者小孩子包皮切除的长短一般不好把握。如果不手术如何处理呢，我的办法是扩张，采用手法或者用小的分离钳或者特殊器械将包皮与龟头分开，配合外用中药消肿抗炎，这样龟头与包皮分开，以后就不会感染，也不影响阴茎的发育。这样我感觉绝大部分孩子不需要手术，即使以后包皮过长，青春期后（12岁）再手术也不迟（这个时候孩子能配合，不用打麻醉针，外用止痛药物，2分钟就可以完成，门诊就可以）。那扩张孩子能配合吗？我的回答是没有问题，局部涂抹点麻醉药物，配合特殊的手法，孩子是不会疼痛的。所以，我认为扩张是处理小儿包茎的最佳方法。

目录一、 输尿管结石的分类二、 输尿管结石的诊断方法三、 输尿管结石的治疗四、 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗一、输尿管结石的分类㈠输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石[1,2]，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径>10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。㈢输尿管结石的成分输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南。二、输尿管结石的诊断方法㈠影像学诊断方法1.B超（推荐） B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。2.尿路平片（KUB）（推荐）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧肾功能情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。4. CT扫描（推荐） CT检查分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。对肾绞痛患者，如果有条件可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（RGP）（可选择） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（MRU）（可选择） 由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。7.放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。㈡实验室检查 参见尿石症诊断治疗指南。二、输尿管结石的治疗㈠治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。关于SWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言，SWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，SWL仍然属于微创的治疗方法。另一方面，在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和SWL之间的对照研究，但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选SWL。总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不适合。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行SWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石，绝大部分能自行排出。小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径大于1.0cm的结石，首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表（表3-1）。表3-1. 输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗方法LEGR治疗方法LEGR治疗原则LEGR含钙结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石1aAB1 原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2a2aBB1 原位SWL1 硬/半硬输尿管镜2 输尿管导管＋SWL1b1bAA感染性结石或结石合并感染积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1aA积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。2aB积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同含钙结石。1bA尿酸/尿酸盐结石1 支架＋溶石疗法**2 静脉/逆行造影下原位SWL＋溶石疗法**3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2bB1 静脉造影下原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下SWL2 上推后SWL2 支架＋溶石疗法**2a2aBB1 静脉造影下原位SWL1 URS＋碎石2 输尿管导管（＋造影剂）＋SWL3 PN＋顺行造影＋原位SWL33BB胱氨酸结石1 原位SWL2 上推后SWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2aB1 原位SWL，俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 输尿管导管＋SWL2 上推后SWL2a2aBB1 原位SWL1 硬/半硬输尿管镜碎石2 输尿管导管＋SWL33BBLE＝证据的级别；GR＝推荐的等级；SWL＝体外冲击波碎石术；PN＝经皮肾造瘘术；URS＝输尿管镜；对于输尿管近端结石行SWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。*用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。**包括口服溶石药和局部灌注溶石。㈡排石治疗1.排石治疗的适应证：⑴结石直径小于等于0.6cm。⑵结石表面光滑。⑶结石以下尿路无梗阻。⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。2.治疗方法：⑴一般治疗方法：①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。②适当运动。⑵常用药物①α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.5～6.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。⑶中医中药中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。①中成药：尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效，尤其对输尿管下段结石效果较好。五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用，对SWL及URS术后碎石排出有一定疗效。以腰腹痛为主者，宜选用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征为主者，可选用尿石通，八正合剂等。②汤剂：常用的经典方有八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸，肾阴亏虚加六味地黄丸。⑷注意事项治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。㈢不同治疗方法的评价1. SWL随着SWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，SWL对输尿管结石的治疗是非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有先进的腔镜技术如URS和PNL治疗结石，SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明， SWL治疗输尿管结石成功率与碎石机的类型，结石的大小及化学成分，被组织包裹的程度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%，74%。⑴如何选择碎石参数：①适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径≤10mm上段输尿管结石首选SWL，＞10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。②禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议SWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为10～14天。治疗2～3次无效时改用URS或PNL治疗。2.输尿管镜取石术自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。特别是近30多年来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜，而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。⑴不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法经过改良后的现代半硬性输尿管镜，不仅口径细小，重量减轻，还增加了许多新的特点（见表3-3）。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介。 目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用200 m或365 m激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成直径小于2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石。碎石完成后，退出输尿管软镜，保留导丝，顺导丝放置双J管。目前，输尿管镜手术是否需常规放置双J管仍存在争议。如有下列情况需放置双J管：1）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3）较大的嵌顿性结石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWL治疗；8）伴有明显的上尿路感染；9）孤立肾；10）由于输尿管口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J管1~2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4~6周⑤并发症：1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0°；使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。2）术中并发症：黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)。输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎，避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。3）术后并发症：感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。⑶输尿管镜辅助设备监视及摄像系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留记录装置，用于手术中术野监控及视频保留。引导导丝：常见的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介，用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。阻石装置：术中用于阻止结石向近端移动，放置于结石近端，提高清石效率。引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导管等，用于体内外引流。⑷碎石器械的选择①气压弹道碎石气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其碎石的效力是超声碎石的20～30倍。配备2.4F探头的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜，其碎石率可超过90%。气压弹道碎石技术能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。因此其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。②超声碎石原理：超声碎石装置的探头产生高频振荡，进而引发出超声波（23,000~27000Hz）。超声波传导到探头尖端，导致震动并使与其接触的结石碎裂。瑞士EMS气压弹道超声碎石机的组合探头，包括合二为一的气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统，同时包括负压吸引装置。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。新型超声装置碎石能量有较大提高，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，两种碎石系统可分别或同时使用。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石⑸防止结石移位的方法输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善，输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论采用何种能量类型，都会引起结石向头侧移位，其中弹道碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。结石上移至肾盂约占输尿管镜取石手术的5%（下段）~~40%（上段），为了防止结石上移，可以采用以下方法。①锥型导丝（Stone cone） ②阻石网篮（Ntrap）③多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝胶⑤套石篮（stone retrieval basket）⑥近端气囊（Passport Balloon）⑦真空负压吸引装置⑧头高臀低位3.经皮肾镜取石术（PNL）绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2007版《尿石症诊断治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。⑴输尿管结石PNL治疗的适应证：1）输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。3）结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。⑵禁忌证：1）未纠正的全身出血性疾病。2）严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。3）未控制的糖尿病或高血压病。4）结石近端输尿管扭曲严重者。5）服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL，或者URL。4.腹腔镜和开放手术大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。⑴适应证①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。③未控制的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。⑶手术途径的选择：①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并症及其处理①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。②输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。二、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗㈠妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石的发生率约为肾结石的2倍，占上尿路结石的2/3，约74%为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，24%~30%病例孕前有尿结石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一，发生率85%~100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，大多数研究证实，超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法，对妊娠期输尿管结石的诊断准确率约在24%~80%之间。普通超声诊断妊娠输尿管结石准确率偏低的原因主要是由于超声难于准确鉴别输尿管生理性与病理性梗阻之间的区别，与普通超声相比，彩色多普勒超声通过对肾血流的检测，可提高生理性与病理性输尿管梗阻鉴别的准确性；此外，运用改变阻力指数经阴道超声对提高输尿管下段结石诊断准确率、在中晚期妊娠应用限制性静脉尿路造影诊断输尿管结石准确率可达100%，核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚，大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗较妥，间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可较为安全的应用于妊娠期输尿管结石所致肾绞痛的治疗。输尿管镜取石技术可作为妊娠症状性输尿管结石备选治疗方案，据当前文献报告，较少发生产科与泌尿科并发症。原因是由于妊娠期输尿管存在生理性扩张，在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张。多中心研究认为，输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功率可达91%，总的结石清除率约为89%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状。对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。但是，放置输尿管双“J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发性感染或结石形成。因此，当梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管。SWL、PNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。㈡儿童输尿管结石小儿泌尿系结石主要是上尿路结石，发病率约为1％～3％，多发生在2~6岁左右儿童，2岁以内小儿较少见，男孩多于女孩。小儿泌尿系结石主要与代谢异常、尿路感染、泌尿道解剖异常有关，小儿特发性高钙尿症和低枸椽酸盐尿症是小儿泌尿系结石常见原因。约有62%小儿泌尿系结石与尿路感染有关。上尿路结石发生率约占小儿泌尿系结石的76%，结石主要成份为草酸钙。尿酸铵、一水草酸钙、碳酸磷灰石、磷酸镁铵等是小儿泌尿系结石主要的核心成份。嘌呤结石常见于婴幼儿。输尿管纤维上皮息肉与输尿管结石的形成有密切关系。小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿，约56%患儿可表现为再发性腹痛或腰痛，14%患儿可见肉眼血尿，20%的患儿因尿路感染就医，尿急、尿失禁亦是小儿尿路结石的常见症状。结石移动时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等。有些患儿可能长期无明确症状，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医。超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段，对于直径大于3mm的尿路结石，B超诊断准确率可达98%，但由于骨骼及周围组织的干扰，超声诊断符合率可能降低。尿酸结石在常规X线平片不显影，在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上显示为负影。无增强螺旋CT是诊断小儿输尿管结石的首选检查方法，可检出直径大于2mm的尿酸结石。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。小儿输尿管结石的治疗，首先应对患儿全身代谢状况有一个详细的代谢评价，并对可能存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估。患有高钙尿症患儿，通过饮食调节与药物干预防止结石形成：包括增加液体摄入量、限制盐与动物性蛋白质摄入和维护正常的钙摄入；.噻嗪类利尿剂已被证明能有效地减少尿钙排泄，防止钙结石形成。小儿泌尿系结石的治疗目的是：彻底清除结石、治疗尿路感染、保护肾功能和预防结石复发。增加尿液枸椽酸盐浓度有利于预防泌尿系结石。减少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要对于因为泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路结石，首选开放手术（或腹腔镜手术）矫正尿路畸形。直径小于3mm的小儿.远端输尿管结石大多数可自行排出体外，.直径直4mm或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗。体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。.输尿管镜和体外冲击波碎石对直径在4mm~15mm的输尿管结石治愈率较高。.随着微创技术的不断发展与成熟，开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少，往往是因为需要修复上尿路畸形。 ①体外冲击波碎石（SWL）体外冲击波碎石1986年首次报道使用于小儿，碎石的有效率依赖于能量聚焦于结石中央点及减少冲击波经过的层面，其主要问题是冲击波可致小儿局部疼痛，术中可考虑采取麻醉或镇痛。输尿管大结石（结石大于10mm）单次SWL成功率约为80%，术后结石总体清除率为86%，并发症发生率10%，碎石失败率为13.5%。与肾结石SWL相比，输尿管结石可能需要更高的冲击波能量，但总体碎石次数少于肾结石。结石排出率与结石大小密切相关。儿童身体组织薄，含水丰富，冲击波易传导，能量衰减少，加之结石形成较快，结构疏松，易碎裂，故治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性好加之活动量大，排石较成人快。②输尿管镜技术（URS）多数患儿需要行输尿管扩张，单次治疗结石清除率为80%左右，中下段输尿管结石清除率可达100%。约有10%的患儿需要行二次治疗，造成治疗失败的主要原因是结石移位。并发症发生率约为9%~11%，早期并发症主要是血尿、肾绞痛，严重并发症是输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、尿外渗和输尿管狭窄。根据小儿年龄与输尿管大小，术后多主张放置5Fr双“J”管或3~5Fr输尿管导管引流，目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜，对于年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜。 ③经皮肾镜取石术（PNL）经皮肾穿刺取石术一般多应用于较大肾结石（结石大于20mm）或鹿角形结石的治疗，也是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术，但较少用于小儿输尿管结石治疗。对于结石大于25mm，输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PNL是可以选择的治疗方法。对于输尿管结石较大，SWL、URS技术治疗失败，或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位，采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种治疗选择。㈢胱氨酸结石输尿管的胱氨酸结石是由肾胱氨酸结石引起。肾胱氨酸结石少见（约占肾结石的1％～3％），为先天性肾小管缺陷性所致，由于肾小管对胱氨酸、赖氨酸的再吸收不良，上述氨基酸经尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成结石。此病多见于儿童。患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向，常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现肾功能不全的风险随时间迁移会逐渐升高。输尿管的胱氨酸结石诊断上主要根据肾胱氨酸结石病史，同时出现输尿管结石一般症状。尿液分析往往可以进一步发现胱氨酸尿。影像学检查如B超、KUB、IVU和CT等有助于结石的发现。治疗上主要有腔内碎石治疗和药物溶石治疗。胱氨酸结石在X线平片上呈均匀的不透光阴影。影像学上胱氨酸结石CT衰减系数较其它结石升高，而CT衰减值高的结石已被证明对冲击波碎石不敏感。由于其含有丰富的蛋白基质和均匀的结构，因此SWL无法击碎纯的胱氨酸结石。目前主要的碎石治疗以输尿管腔内碎石技术为主，其中以输尿管镜联合钬激光碎石最为常用，碎石效率高。药物溶石可用于结石的治疗或于SWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗。口服药物常不能溶解胱氨酸结石，但经肾插管冲洗的药物溶石效果较好。胱氨酸结石能在碱性环境中溶解。在强调碱化尿液的同时，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值为8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗，将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也可达到较满意的结石清除效果。胱氨酸结石病的药物治疗方案见表4-1。大量、均匀的饮水、碱化尿液和限制蛋氨酸的摄入是治疗和预防胱氨酸结石的有效方法。同时服用抗胱氨酸药物如α-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可预防胱氨酸结石的形成。表4-1. 胱氨酸结石病的药物治疗方案治疗措施GR稀释尿液B推荐大量饮水是24小时尿液超过3000ml，为达到此要求，饮水量至少要150ml/小时。碱化尿液B患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h：枸橼酸钾3-10mmol×2-3使尿液PH＞7.5含胱氨酸的混合型结石B患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h：硫普罗宁（α-巯基丙酰甘氨酸）（250-2000mg/日）或（卡托普利75-150mg）GR=推荐等级㈣尿酸结石尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸结石。其形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高(如肿瘤患者)、内生性尿酸过高（如痛风患者）导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)。而持续的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量较少是促发尿酸结石形成的三个主要危险因素。典型的尿酸结石可以透过X线。由于尿酸结石的CT衰减值较低， 因此CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石，并可与含钙结石、胱氨酸结石相鉴别。而对尿酸结石行B超检查则可见高回声区并伴声影。因此，CT 和B超对尿酸结石的诊断很有帮助。对于KUB检查阴性，而尿路造影可见充盈缺损，经B超和（或）CT检查证实充盈缺损为结石所致，结合实验室检查尿呈酸性、尿沉渣发现尿酸结晶等，尿酸结石基本可以诊断。最后的确诊还需结石成分分析。SWL已成为尿酸结石的重要治疗方法，残余结石可通过口服碱化尿液药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾或友来特等溶解排出。“THAM－E”是一种有机胺缓冲液碱化剂，用于对尿酸结石的灌注溶石治疗。保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解、预防尿酸结石的复发和提高冲击波碎石的结石清除率。对于需手术治疗的患者，输尿管镜技术是非常有效的治疗方法。尿酸结石的预防主要是去除上述的三大危险因素。例如大量饮水，减少含高嘌呤食物的摄入，例如动物内脏、海鲜等，同时长期口服碱化剂使尿pH恢复正常范围。若仍不能控制结石复发，可适量应用别嘌呤醇，以减少机体尿酸的产生。.尿酸结石在pH>6 时便能逐渐溶解，可通过口服碱化剂达到目的。因此纯尿酸结石是惟一可通过口服碱化剂而完全溶解的尿路结石。在溶石治疗方面，尿酸结石的疗效最好，胱氨酸结石次之，含钙结石最差。溶石的原则是尽量去除上述三大危险因素。尿液pH值应该提高到6.5以上，推荐为6.5~7.2之间。pH>7虽能加速溶石进程，但有致磷酸盐结石风险，应予避免。24小时尿量至少应达到2000~2500ml，24小时的尿酸排泄总量应低于4mmol。推荐使用枸橼酸钾来碱化尿液。口服枸橼酸钾、枸橼酸钠、碳酸氢钠等药物使pH值限定在6.5－7.0之间可以降低外科干预的机率。尿酸结石患者的药物治疗方案见表4-2。表4-2.尿酸结石患者的药物治疗方案目的治疗措施GR预防稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB碱化尿液：枸橼酸钾3-7mmol×2-3枸橼酸钾钠9mmol×2-3B若患者血清或尿液钟尿酸浓度较高：别嘌呤醇300mg×1B药物溶解尿酸结石稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB碱化尿液：枸橼酸钾6-10mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3B始终减少尿酸的排泄：别嘌呤醇300mg×1B㈤输尿管结石合并感染输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20％－42％。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：①复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。③控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。㈥输尿管结石合并急性肾衰双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。因此，输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。输尿管逆行插管是最简单的方法，插管成功率为77. 8%。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大，尤其对双侧输尿管结石、一侧输尿管不同层面多发结石及以往有输尿管开放手术史者,手术方案的选择和实施更加困难。随着输尿管镜设备和技术的不断发展，输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用。但是需要注意适应症的选择，以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN>28.9mmol／L、Cr>450.8μmol／L、血钾>6.5mmol／L者，应先行血液透析1－2次，待全身情况改善后再手术。②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。